Inschrijven U bent van harte welkom om u in te schrijven bij onze praktijk als u woonachtig bent in het postcode gebied 1091 en 1092. Persoonlijke gegevensAchternaam*Voorletters*RoepnaamGeboortedatum* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats, land*Burgerlijke staatGehuwdGescheidenOngehuwdSamenwonendWeduwstaatOverigTelefoonnummer*E-mailadres* Nummer in noodgevallenBeroepBurger Service Nummer (BSN)*Nederlandse zorgverzekering*JaNeeAdres* Straat + huisnummer Postcode Plaats Gegevens oude huisartsNaamAdres Straat + huisnummer Postcode Plaats TelefoonMedische gegevensWij vragen uw dossier op bij uw vorige huisarts. Graag willen we u vragen ook de onderstaande vragen beantwoorden:Heeft u op dit moment of in het verleden belangrijke ziekten doorgemaakt of operaties ondergaan?Geef a.u.b. aan: welke ziekte, behandelend arts/ziekenhuis, periode/jaartalGebruikt u medicijnen?Geef a.u.b. aan welke, sterkte en hoe vaak uw de medicatie gebruikt.Heeft u allergieën?Vermeld welke en hoe ernstigKomen er in uw naaste familie ziekten voor? Zo ja, welke?Bijvoorbeeld, hoge bloeddruk, Hart- en vaatziekten, kanker, diabetes, beroerte, astma.Rookt u?NeeJaAantal sigaretten per dagDrinkt u alcohol?NeeJaAantal glazen per dag/weekGebruikt u drugs?NeeJaWelkde drugs en hoe vaak?Mogen wij belangrijke onderdelen van uw electronisch dossier beschikbaar stellen voor raadpleging door andere zorgverleners, als dat nodig is, via de infrastructuur voor zorgcommunicatie, het Landelijke Schakelpunt (LSP)?JaNeeNa inschrijving vragen wij uw medisch dossier op bij uw vorige huisarts.CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.