Inschrijven Inschrijven is alleen beschikbaar voor mensen die wonen in de postcodegebieden 1091-1092, 1096-1097 en 1017-1018. "*" geeft vereiste velden aan Persoonlijke gegevensAchternaam*Voorletters*RoepnaamGeboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats, land*Geslacht* Man Vrouw Burgerlijke staat Gehuwd Gescheiden Ongehuwd Samenwonend Weduwstaat Overig Telefoonnummer*E-mailadres* Nummer in noodgevallenBeroepBurger Service Nummer (BSN)*Nederlandse zorgverzekering* Ja Nee Adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats Welke apotheek wilt u gebruiken?Gegevens oude huisartsNaamAdres Straat + huisnummer Postcode Plaats TelefoonMedische gegevensWij vragen uw dossier op bij uw vorige huisarts. Graag willen we u vragen ook de onderstaande vragen beantwoorden:Heeft u op dit moment of in het verleden belangrijke ziekten doorgemaakt of operaties ondergaan?Geef a.u.b. aan: welke ziekte, behandelend arts/ziekenhuis, periode/jaartalGebruikt u medicijnen?Geef a.u.b. aan welke, sterkte en hoe vaak uw de medicatie gebruikt.Heeft u allergieën?Vermeld welke en hoe ernstigKomen er in uw naaste familie ziekten voor? Zo ja, welke?Bijvoorbeeld, hoge bloeddruk, Hart- en vaatziekten, kanker, diabetes, beroerte, astma.Rookt u? Nee Ja Aantal sigaretten per dagDrinkt u alcohol? Nee Ja Aantal glazen per dag/weekGebruikt u drugs? Nee Ja Welkde drugs en hoe vaak?Mogen wij belangrijke onderdelen van uw electronisch dossier beschikbaar stellen voor raadpleging door andere zorgverleners, als dat nodig is, via de infrastructuur voor zorgcommunicatie, het Landelijke Schakelpunt (LSP)? Ja Nee Na inschrijving vragen wij uw medisch dossier op bij uw vorige huisarts.NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
